Inschrijfformulier ICAK -Benelux

Wilt u lid worden van ICAK-benelux?
Maak dan gebruik van onderstaand aanvraagformulier.

U kunt het aanvraagformulier ook downloaden als PDF en ingevuld terugsturen
per post of via mail, tesamen met een kopie van uw diploma (wanneer van toepassing).

    Gegevens aanvrager

    Opleiding

    Full timeParttime

    Diploma behaald?
    JaNee

    Sluit a.u.b. een kopie van uw diploma bij (max. 500kb):

    Eerdere AK opleidingen

    Heeft u de 100 uur AK basiscursus gevolgd?
    JaNeeNu bezig

    Clinical Competence Test (CCT) behaald?
    JaNee

    Met het insturen van dit formulier bevestigt u dat bovenstaande gegevens naar waarheid zijn ingevuld.
    Akkoord

    Het lidmaatschapsgeld van €65 per kalenderjaar dient binnen 14 dagen overgemaakt te worden naar rekeningnummer (België): 280-0734309-56.
    Buiten België: BIC: GEBABEBB, IBAN: BE20 2800 7343 0956
    t.n.v. ICAK-Benelux, o.v.v. uw naam, lidgeld en jaar van lidmaatschap

    Vul de onderstaande code in:
    captcha

    Wanneer u dit formulier gebruikt, gaat u akkoord met de opslag en verwerking van uw gegevens door deze website.