Inschrijfformulier ICAK -Benelux

Wilt u lid worden van ICAK-benelux?
Maak dan gebruik van onderstaand aanvraagformulier.

U kunt het aanvraagformulier ook downloaden als PDF en ingevuld terugsturen
per post of via mail, tesamen met een kopie van uw diploma (wanneer van toepassing).

Gegevens aanvrager

Opleiding

Full timeParttime

Diploma behaald?
JaNee

Sluit a.u.b. een kopie van uw diploma bij (max. 500kb):

Eerdere AK opleidingen

Heeft u de 100 uur AK basiscursus gevolgd?
JaNeeNu bezig

Clinical Competence Test (CCT) behaald?
JaNee

Met het insturen van dit formulier bevestigt u dat bovenstaande gegevens naar waarheid zijn ingevuld.
Akkoord

Het lidmaatschapsgeld van €65 per kalenderjaar dient binnen 14 dagen overgemaakt te worden naar rekeningnummer (België): 280-0734309-56.
Buiten België: BIC: GEBABEBB, IBAN: BE20 2800 7343 0956
t.n.v. ICAK-Benelux, o.v.v. uw naam, lidgeld en jaar van lidmaatschap

Vul de onderstaande code in:
captcha

Wanneer u dit formulier gebruikt, gaat u akkoord met de opslag en verwerking van uw gegevens door deze website.


This site is protected by wp-copyrightpro.com